[별지 제9호의2서식]
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명					연락처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명				환자와의 관계
	주민등록번호 (외국인등록번호)							연락처
	주 소
열람 및 사본발급 범위	열람 및 사본발급 받고자 하는 내용 및 사유		동의의 범위 :☐열람만 허용 ☐사본발급 허용 내용: ☐ 진단서 및 소견서 ( ) ☐ 의무기록 사본 ( ) ☐ 의료영상 사본 ( ) ☐ 기타 ( ) 사유 (용도) :
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명) ✽ 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
위 임 인 (환자 본인, 법정대리인)		성 명					전화번호
		주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소
수 임 인 (위임받는자)		성 명					전화번호
		주민등록번호 (외국인등록번호)					위임인과의관계
		주 소
위임인은「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인(환자 본인 또는 법정대리인) (자필서명)

[신청자별 구비서류]
신청자		제출서류	비고
환자	본인	․본인 신분증(제시)
친족	배우자, 직계존속․비속, 배우자의 직계존속	1. 신청자의 신분증(제시)
		2. 환자의 신분증 사본	* 만17세 미만 제외
		3. 환자의 동의서 및 위임장	* 법정서식 * 만14세 미만은 법정대리인이 작성
		4. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등	* 친족관계 확인서류
지정 대리인	친족 외의 대리인	1. 신청자의 신분증(제시)
		2. 환자의 신분증 사본	* 만17세 미만 제외
		3. 환자의 동의서	* 법정서식 * 만14세 미만은 법정대리인이 작성 (가족관계증명서 등 첨부)
		4. 환자의 위임장